İlaç Sektörü-Hekim ve Eczacıların Dergisi
Benzer yazılar
Prof. Dr. Pınar Yalınay Dikmen
Acıbadem Üniversitesi Mehmet Ali Aydınlar Tıp Fakültesi – Nöroloji Anabilim Dalı
Migreni tanımlayarak, diğer baş ağrılarından nasıl ayırt edebileceğimizden bahseder misiniz?
Migren, toplumda sık görülen kronik nörolojik bir hastalıktır. Kişinin baş ağrısı atakları Uluslararası Başağrısı Hastalıkları Sınıflaması tanı kriterleri ile örtüştüğünde, migren tanısı klinik olarak konulur. Bu kriterlerine göre migren atağı ilaç alınmadığında veya doğru şekilde tedavi edilmediğinde en az 4 saat, en uzun 72 saat sürer. Baş ağrısı hastaların %60-80’inde başa tek yanlı olarak yerleşir. Baş ağrısı kalp ya da nabız gibi zonklayıcı özelliktedir ve öne eğilmek, merdiven çıkmak ya da koşmak gibi fiziksel aktivite yapmak ile kötüleşir. Migren ağrısı günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek orta ya da şiddetli bir ağrıdır. Migren hastaları baş ağrısı atağı sırasında bulantı ya da kusma yaşayabilirler. Çoğu hasta ışık ve sesten rahatsız olduğu için karanlık ve sessiz bir odaya çekilerek istirahat etmek ister. Uyumak ya da kusmak çoğu zaman atağı sonlandırabilir.
Migren klinik olarak tanı konulan ve beyin tomografisi (BT) ya da magnetik rezonans görüntülemesi (MR) gibi radyolojik inceleme yöntemleri ile beyinde yapısal bir bozukluk saptanmayan birincil bir baş ağrısı hastalığıdır. Baş ağrısına neden olabilecek birçok neden vardır. Hastanın öyküsü migren tanısı için hekime yardımcı olabilecek en önemli araçtır. Bu nedenle baş ağrısı şikâyeti ile başvuran hastalara yeterli zaman ayırılarak öykünün iyi alınması önemlidir. Migren tanısı koyabilmek için hastanın yukarıda tanımlanan özellikler gösteren baş ağrısı ataklarından en az 5 tane yaşaması, nörolojik muayene bulgularının normal olması ve öyküsünde ikincil baş ağrısı hastalıklarının düşünülmesine neden olabilecek kırmızı bayraklar olmaması gereklidir. Bu durumda migren tanısı konulabilir. Hastadan alınan öyküde baş ağrısına migren dışında bir sebep olabileceğine dair şüphe uyandıracak özellikler varsa ya da hastanın nörolojik muayenesinde bozukluk saptanırsa mutlaka radyolojik ve laboratuvar ileri incelemeler yapılması gereklidir.
Migren toplumda ne sıklıkta görülüyor ve daha çok kimleri etkiliyor?
Migren sık görülen bir beyin hastalığıdır. Migren sıklıkla 20 ve 30 yaşlarında başlar. Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre 2-3 kat daha fazladır. Türkiye’den 2012 yılında yapılan son araştırmada 18-65 yaş arasında 5.323 kişi ile görüşülmüş ve migren görülme sıklığının %16.4 olduğu saptanmıştır. Bu çalışma ülkemizde kadınların %24.6, erkeklerin %8.5’unun migren hastası olduğunu göstermiştir.
Migren sadece erişkinleri etkileyen bir hastalık değildir. Daha seyrek olarak çocukluk döneminde de ortaya çıkabilir. Çocuklar 6 yaşından itibaren migren atakları çekmeye başlayabilirler.
Migren oluşumu için başlıca risk faktörleri nedir? Migreni sıklıkla neler tetikliyor?
Migren genetik ve çevresel etkileşimler sonrasında ortaya çıkan, beynin tetikleyiciler ile kolaylıkla uyarılabildiği, migren atakları ile klinik veren nörolojik bir hastalığıdır. Migrende genetik önemli rol oynar. Migrenin yaklaşık %60’ının kişinin genetik yazılımından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak migrenin tek nedeni genetik yatkınlık değildir. Migrenin ortaya çıkmasında kişinin genetiği yanı sıra çevresel nedenler ve yaşam tarzı seçimleri rol oynar.
Kişinin ailesinde migreni olan akrabaları olması hastalığın ortaya çıkma olasılığını artırır. Ebeveynlerden birinin migreni olması durumunda kişinin migren geliştirme riski %50-75’dir. Öte yandan kişinin beslenmesi, seçtiği yaşam biçimi ve üzücü yaşam olayları migrenin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilecek diğer nedenlerdir.
Migreni tetikleyen faktörler çoğu hasta için benzerdir. Bunlar; öğün atlamak, uzun süre aç kalmak, yetersiz ya da uzun uyku, rüzgârlı havalar, hava basıncı değişiklikleri, adet dönemlerindeki hormonal değişiklikler, yetersiz su içmek, havasız, kalabalık ortamlar, fiziksel ve zihinsel olarak zorlanmak, seyahat etmek, stresli yaşam olayları olarak sıralanabilir. Mayalı alkol tüketmek çoğu migren hastası için bilinen bir tetikleyicidir. Bazı yiyecekler de migren atağını başlatabilir. Bunlar mayalı gıdalar, yaşlanmış peynirler, aspartat ve diğer yapay tatlandırıcılar, monosodyum glutamat, süt ürünleri, asidik bazı meyveler (greyfurt, portakal, limon), prosesli etler, çikolata, fındık ve bazı tohumlar (tiramin içerenler), zeytin, domates, soğan, mısır, fasulye gibi bazı sebzeler, sirke, avakado, bazı kuru (incir, üzüm, ayva) ve taze meyveler (ham muz, papaya, kırmızı erik, kivi, ananas) olarak sıralanabilir. Aşırı miktarda kafein tüketimi de migreni kötüleştiren bir neden olabilir.
Her gıda her hastada migren atağını tetiklemeyebilir. Yiyecekler ve migren atakları arasındaki ilişkiyi gözlemlemek için bir baş ağrısı günlüğü tutulması, hastanın beslenme alışkanlıklarını ve tükettiği yiyecekleri kaydetmesi önerilir. Migren atağını tetiklediği düşünülen gıdanın hastanın diyetinden çıkarıldıktan ve sonrasında yeniden eklendikten sonra baş ağrısı ataklarının seyrine bakılması, şüpheli bulunan gıdaların gerçekten tetikleyici olup olmadığının test edilmesini sağlayacak ve hastaların gereksiz ve katı diyetler yapmasının önüne geçecektir.
Migrenin tedavisini anlatır mısınız?
Migren tedavisi kişi özelinde planlanır. Her migren hastasının ihtiyaçları farklıdır. Migren hastası ile görüşme sırasında ilaç tedavisi hakkında konuşmadan önce, ilk olarak migrenin hastaya tanıtılması, nasıl bir hastalıkla yaşadığını anlaması açısından en önemli basamaktır. Hastalığı iyi tanımak, iyi yönetebilmek için birinci adımdır. Sonrasında mevcut tetikleyicilerden bahsedilmesi gereklidir. Migrenli beyin içsel (hormonal değişiklikler, uyku düzeni değişikliği, uzamış açlık, stres) ve çevresel (hava basıncı değişikliği, rüzgâr vb. gibi) değişiklikler ile başa çıkmakta zorlanır. Beynin uyarılma eşiğinin düşmemesi için hastanın uyku ve beslenme düzenine dikkat edeceği, hayatındaki stresör faktörleri iyi yöneteceği, düzenli egzersiz yapacağı bir yaşam planlaması önerilir.
Migrenin ilaçla tedavisi iki ana başlıkta özetlenebilir. Birincisi migren atağı geldiğinde planlanan akut atak tedavisi, ikincisi de baş ağrısının sıklığını ve şiddetini azaltmak için tasarlanan koruyucu tedavidir.
Migrenin atak tedavisinde hastanın ihtiyaçları, detaylı öykü aldıktan sonra belirlenir. Baş ağrısı yavaş yavaş başlayan bir hasta ile atak sırasında bulantı ve kusma nedeni ile ağızdan ilaç almayan bir hastanın tedavisinde seçilecek ilaçlar farklıdır. Migren atak tedavisindeki temel prensip; baş ağrısının erken döneminde ilaç almaktır. Atak tedavisi için parasetamol, non-steroidal antinflamatuvar ilaçlar ya da triptanlar denilen migren için özel olarak tasarlanmış ilaçlar kullanılabilir. Ağrı kontrolü için kullanılan ilacın biyoyararlanımını artırmak, bulantıyı kontrol etmek de atağın daha etkin olarak kontrol edilmesini sağlayacaktır.
Koruyucu tedavi migren baş ağrısı ayda 4 gün ya da baş ağrılı gün sayısı ayda 8 gün olan migren hastaları için önerilir. Koruyucu tedavinin amaçları hastanın ağrı sıklığının ve şiddetinin en az %50 azalması, atak tedavisi için aldığı ilaç miktarının sınırlandırılması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Migren koruyucu tedavisinde hastaya sunulabilecek seçenekler; ilaç tedavisi, migren botoksu ve migren iğneleridir. Her hastanın ihtiyaçları farklıdır, koruyucu tedavi hastanın öncelikleri ve seçimleri doğrultusunda planlandığında tedavinin etkinliği ve hastanın uyumu yüksek olacaktır.
Migren tedavisinde ne gibi yenilikler var?
Migren genç ve orta yaşlı kişileri etkileyen yaygın görülen bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan, 350 üstünde hastalığın kişinin hayatına getirdiği özürlülüğü hesaplayan çalışmalarda, migren her yıl 20-50 yaş arasındaki bireylerde yaşam kalitesini bozan ilk on hastalık arasında yer almaktadır. Çalışan aktif nüfusu etkilen migrenin kişiye, aileye ve topluma getirdiği birçok yük mevcuttur. Bu nedenle son yıllarda migrenin sadece baş ağrısı olmadığı, kişinin hayatını etkileyen kronik bir beyin hastalığı olduğu konusunda farkındalık yaratılmaya çalışılmaktadır. Bir yandan da migren ile ilgili etkili tedaviler geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Migren tedavisindeki en önemli yenilik 2018 yılında piyasaya çıkan migren iğneleridir. Bunlar migren için özel olarak tasarlanmış moleküllerdir, bu bağlamda migren tedavisinde çığır açtıkları söylenebilir. Bu moleküllerin faz 1,2 ve 3 çalışmaları yayınlanmış, etkin ve güvenli oldukları gösterildikten sonra 2018 yılında piyasaya sürülerek migren hastalarında kullanılması onaylanmıştır. Daha sonrasında da bu ilaçları kullanan migren hastalarında ilaçların gerçekten işe yarayıp yaramadığı ve yan etkiye neden olup olmadıkları ile ilgili gerçek yaşam verilerini içeren bilimsel çalışmalar yayınlanmaya başlamıştır. Bu veriler bu ilaçları kullanan hastaların migren ataklarının sıklığının azaldığını ve ilaçlarla ilgili ciddi bir yan etki olmadığını göstermektedir.
Migren iğneleri hakkında biraz detaylı bilgi verir misiniz, etki mekanizması nasıl, hangi hastalar için ne kadar süre ile kaç doz uygulanıyor?
Migren iğneleri Sağlık Bakanlığı tarafından ayda en az 4 gün ve üzerinde migren atakları yaşayan hastalar için onaylanmıştır. Etkinlikleri 24 saatte başlayan migren iğnelerinin, yarı ömürleri 28 gün olduğu için ayda bir kez cilt altına yapılmaları gereklidir. Uluslararası Başağrısı Kılavuzları tarafından migren koruyucu tedavisinin en az 6-12 ay süre ile devam etmesi önerilmektedir.
Migren iğneleri migren atağının başlamasında önemli rol oynayan kalsitonin gen ile ilişkili peptit denilen bir nörokimyasalın salınımını bloke ederek etki göstermektedirler. Dünyada dört farklı molekül içeren migren iğnesi mevcutken, ülkemizde 2021 yılı itibarı ile iki molekül Sağlık Bakanlığı tarafından migren koruyucu tedavisinde onaylanmış ve piyasaya çıkmıştır.
Migren iğneleri migren için özel olarak tasarlanmış ilk özel tedavilerdir. Bu moleküller piyasaya çıkana kadar migren koruyucu tedavisinde yine bilimsel çalışmalar ile etkinlikleri ve güvenilirlikleri gösterilmiş, migren tedavi kılavuzlarında yer alan ağızdan alınan başka ilaçlar kullanılmakta idi. Bu bahsedilen ilaçlar ilk olarak hipertansiyon, epilepsi ve depresyon tedavileri için tasarlanmış ancak migren hastalarında da etkili oldukları ispatlanmış oldukları için migren tedavisinde de kullanılmakta idiler. Ancak bu ilaçların yan etkileri çoğu hasta için caydırıcı olmakta ve ikinci aya geldiklerinde hastaların %50’si ilacı bırakmakta olduklarından migren iğneleri hastalarımız için gerçekten büyük bir ihtiyacı karşılamıştır. Migren koruyucu tedavisi için hasta özelinde seçim yapmak gerekir. Hem hipertansiyonu hem migreni olan bir hasta için ağızdan ilaç başlamak uygunken, düzenli ilaç kullanabilme alışkanlığı olmayan ya da ayda bir kez enjeksiyon ile tedavisini yönetmek isteyen hastalar için migren iğnesi ile tedaviye başlamak uygun olabilir.
Migren iğneleri yan etki görülme sıklığının düşüklüğü ve etkinlikleri sayesinde hastalar tarafından daha kolaylıkla kullanabilmektedir. Ancak fiyatlarının yüksekliği ve henüz SGK geri ödemesine girmemiş olmaları onların yaygın kullanımını kısıtlamaktadır.
Migren ataklarının önüne geçmek mümkün mü, ataklar başladığında yapılması gerekenler neler? Bu konuda hastaların yaptığı en önemli yanlışlar nedir?
Migren kronik bir hastalıktır ve iyi yönetilmesi atakların sıklığı açısından önemli bir belirleyici faktördür. Kişinin yaşam tarzı migren ataklarının seyrek olmasında ya da kronik forma dönmesinde rol oynar. Bu bağlamda migren hastasının hastalığı iyi tanıması ve ataklarını tetikleyen nedenleri bilerek onları iyi yönetmesi hastalıkla mücadeledeki birinci adımdır.
Migrenin atak tedavisinde baş ağrısı başladığında mümkün olduğunca erken evrede ilaç alınması önerilir. Bu şekilde atak beyinde lokal bir alanda iken bastırılacak ve beyinde yayılmadan kontrol altına alınabilecektir. Bu noktada kritik olan hastanın ayda ne sıklıkla ilaç almak zorunda kaldığıdır. Kişi migren atakları için haftada 2 kereden fazla ilaç almak durumunda ise koruyucu tedavi başlanması önerilir. Migren koruyucu tedavisi başlanmadığı taktirde sık aralıklarla gelen migren ataklarının yönetimi için ilaç alma gerekliliği artacaktır. Bu da hastanın mide, bağırsak, böbrek gibi başka organlarının sağlığını negatif yönde etkileyecektir. Sık gelen migren atalarının tedavisi ağrı kesici kullanılarak yapılmaz. Bilimsel çalışmalar sık ağrı kesici kullanımının migrenin kronikleşmesinde rol oynayan olumsuz bir faktör olduğunu göstermiştir. Ayda 4 migren şiddetinde baş ağrılı gün ya da ayda 8 baş ağrılı gün yaşayan hastaların migren koruyucu tedavi başlaması önerilir.
Migren için botulinum toksini uygulaması kimlere yapılıyor, nasıl uygulanıyor ve nasıl bir etkisi var?
Migren Botoks’u bilimsel çalışmalarla etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu gösterildikten sonra ilk olarak 2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde FDA tarafından onaylanmıştır. Ülkemizde de hemen bir yıl sonrasında (2011) Sağlık Bakanlığı tarafından kronik migren tedavisi için kullanımı kabul edilmiştir. Kronik migren tanısı migrenin son 3 aydaki sıklığına bakılarak konulur. Hastanın son 3 ayda içinde, ayda 15 gün ve üzerinde baş ağrısı olduğu durumda, bunların 8 tanesi migren tanı kriterlerini karşılayan orta- şiddetli ağrılar ise hasta kronik migren tanısı alır. Migren sıklaştıkça ve kronik hale geldikçe kişinin yaşamını negatif yönde etkileme riski artar. Hasta baş ağrılarını yönetebilmek için sık olarak ilaç kullanmak zorunda kalır. Eğer migren için koruyucu bir tedavi başlanmaz ise süreç giderek daha kaotik bir hale gelerek migren kişinin hayatını ele geçirebilir. Hasta sürekli başı ağrıyacağı kaygısı ile kendini kısıtlayıp hayattan elini eteğini çekebilir. Bir iş toplantısını şiddetli başı ağrısı nedeni ile terk edip kariyerinde gerileme yaşamaya başlayabilir. Sık baş ağrısı nedeni ile sürekli yatmak zorunda kalıp ailesine çocuklarına yeterli ilgi ve bakımı gösteremeyebilir. Kronik migren hastaları ile konuştuğunuzda hastalar üzüntü ile migrenin hayatlarını ne kadar etkilediğini anlatırlar.
İşte kronik migren tedavisinde Botoks bu noktada gerçekten çok yüz güldürücü bir tedavidir. Yaklaşık %80 hastada migrenin sıklığının azalmasında ve hastanın yaşam kalitesinin artmasında etkin ve güvenilir bir seçenek olarak işe yarar. Kronik migrende Botoks 2010 yılında FDA tarafından onaylanan PREEMPT protokolü ile yapılır. Alın, şakaklar, başın arkası ve omuzlarda cilt alında belirlenmiş 31 noktaya sabit dozda Botoks uygulanır. Tedavi işe yaramaya 4-10 gün içinde başlar ve etkinliği 3 ay sürer. Kronik migrende 3 ay aralılar ile 5 kür yapılması önerilir. Botoks uygulaması doktor ofisinde tecrübeli bir baş ağrısı uzmanı tarafından yaklaşık 5-10 dakika içinde yapılabilir. Botoks tedavisi migrende kozmetik amaçlardan farklı bir nedenle uygulanır. Botoks migrende önemli bir nörokimyasal olan kalsitonin gen ile ilişkili peptitin cilt altındaki ağrı reseptörlerinden salgılanmasını engelleyerek migren ataklarının sıklığının ve şiddetinin azalmasını sağlar.
Son olarak eklemek istediğiniz bir şey var mı?
Migren tedavisi hasta özelinde planlanır. Baş ağrısı uzmanı ile görüşerek ihtiyaçlarınız doğrultusunda planlanmış bir migren tedavisi, bir düğüne giderken sizin için özel olarak dikilmiş bir kostüm giymek gibidir. Basmakalıp reçeteler her migren hastasının ihtiyaçlarını karşılamayabilir. Bu bağlamda migren ile başa çıkmakta zorlanan ya da hastalığı en iyi şekilde yönetmek isteyen migren hastalarının baş ağrısı ile özel olarak ilgilenen bir nöroloji uzmanı ile görüşmelerini öneririm.
Migren hastaları için genel öneriler:
- Uzun süre aç kalmaktan kaçının, öğün atlamayın.
- Yetersiz ve uzun süreli uyku migreni tetikliyor. Uyku düzeninize dikkat edin. Akşam aynı saatte yatıp, sabahları aynı saatte kalkın.
- Birçok migren hastasında ataklar zihinsel gerginlik, çatışmalı durumlar ve stresle başladığından, stresi yönetmeyi öğrenin.
- Migren atağından kaçınmak için yeterli miktarda su içmeye çok dikkat edin, su içmek için susamayı beklemeyin.
- Fiziksel aktivite migrene karşı çok büyük önem taşıyor. Bu nedenle hareketsizlikten kaçının, düzenli yürüyüşler yapın.
- Bilimsel çalışmalar; D vitamininin migrenden koruyucu etkisi olduğunu gösteriyor. Bu nedenle günlük ihtiyacınız kadar D vitamini aldığınızdan emin olun. Ancak D vitamini yağda erir, yani fazlası vücudunuz için zararlıdır. Bu nedenle doktorunuz önerdiği miktarda D vitamini kullandığınızdan emin olun. Yine doktorunuzun önerisi ile Vitamin B2, Magnezyum ve Koenzim-Q-10 kullanabilirsiniz.
- Baş ağrısı günlüğü tutarak ataklarınızın sıklığını, onları tetikleyen nedenleri kaydedin. Böylece ağrınızı başlatan nedenleri fark edip onlardan kaçınabilmeniz mümkün olur.
- Migren düzen seven bir hastalık olduğundan; günlük alışkanlıklarınızı sağlıklı ve düzenli bir hale getirin.
- Aşırı kafein, sigara ve alkolden kaçının.
Prof. Dr. Pınar Yalınay Dikmen kimdir?
1993 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Nöroloji asistanlık eğitimini Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. 2007-2010 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü’nde elektronörofizyoloji yüksek lisansını tamamlayan Prof. Dr. Pınar Yalınay Dikmen, 2013 yılında nöroloji doçenti ve fellow of the European neurology board unvanlarını aldı. Acıbadem Üniversitesi Mehmet Ali Aydınlar Tıp Fakültesi Nöroloji ABD’de öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır. Uluslararası ve ulusal hakemli dergilerde yayınlanmış 50 üstünde makalesi vardır. Nöroloji içindeki ilgi alanları baş ağrısı hastalıkları ve elektrofizyolojidir.
